Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu

GENEL AÇIKLAMALAR: 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) “ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, (“Veri Sahibi”) kişisel verilerinin işlenmesi ile ilgili KVKK’nin 11. Madde’de sayılan haklara ilişkin Veri Sorumlusu olan (MEDAR Araştırma ve Danışmanlık Ltd. Şti) (“Şirket”) başvurma hakkı tanınmıştır. Bu haklara dair Şirketimize yapılacak başvuruların, KVKK’nin 13. maddesinin 1. fıkrası ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in hükümleri uyarınca yazılı veya elektronik ortamda aşağıda yer alan yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU YÖNTEMLERİ: KVKK kapsamında İnternet Sitemize yapılacak başvurularda, 10.03.2018 tarih, 30356 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5/2 maddesi uyarınca, veri sahibine ilişkin adı, soyadı ve başvuru yazılı ise imza, Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası, tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi, varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon numarası ve talep konusu bilgilerinin bulunması zorunludur.

Yazılı Başvurular: Şirketimize yapılacak yazılı başvurular, yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu”nun ıslak imzalı bir kopyasının, şahsen veya KVKK m.11 kapsamında sayılan haklara ilişkin başvuru yapmaya yetkili olunduğunu gösterir noter tasdikli bir vekâletname ile vekâleten teslim edilmesi veya noter aracılığıyla “Akdeniz Mah. Şehit Fethibey Cad. Heris Tower 55/091 Konak - İzmir” adresine iletilmelidir.

Elektronik Başvurular: Şirketimize yapılacak elektronik başvurular, yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu”nun 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” sertifikasına sahip bir elektronik ya da mobil imza ile imzalanarak, bilgi@medararastirma.com.tr adresine gönderilmesi suretiyle iletilmelidir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız, talebinizin niteliğine göre, talebinizin tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” etkin, hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun bir şekilde sonuçlandırılacak ve yazılı veya elektronik ortamda cevaplanacaktır.

Şirketimiz tarafından başvurunuzla ilgili herhangi bir eksikliğin tespit edilmesi hâlinde, bu eksikliğin tarafınıza bildirilmesinden itibaren en geç yedi (7) gün içinde eksikliğin tarafınızca giderilmemesi hâlinde, talebiniz Şirketimiz tarafından eksiklik giderilene kadar askıya alınacaktır.

İşlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 7. Maddesi uyarınca, on sayfaya kadar ücret alınmayacak; on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1,00 Türk Lirası işlem ücreti alınacaktır.

Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler

Adı:

Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Yabancılar İçin:

Uyruğu:

Pasaport/Kimlik Numarası:

E-posta adresi:

Adres:

Cep Telefonu:

Faks:

Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz.

☐ Ziyaretçi ☐ Çalışan ☐ Eski Çalışan Lütfen Çalıştığınız yılı ve pozisyonu belirtiniz:	☐ Çalışan adayı/İş başvurusu Lütfen başvuru tarihini ve başvurulan pozisyonu belirtiniz: ☐ Üçüncü kişi firma çalışanı Lütfen Çalıştığınız firma/kurum ve pozisyonu belirtiniz: ☐ Diğer (tedarikçi, iş ortağı vb.) Lütfen firma/kurum adını belirtiniz:
Şirketimiz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:	Konu:

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:

Talep No	Talep Konusu	Seçiminiz
1	Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. (KVKK M.11/1-a)
2	Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. (KVKK M.11/1-b)
3	Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa, bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.
4	Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa aktarılan bu üçüncü kişileri, bilmek istiyorum. (KVKK M.11/1-ç)
5	Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. (KVKK M.11/1-d) Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri, ek olarak gönderiniz.	Düzeltilecek veri;
6	Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; Silinmesini talep ediyorum. Yok edilmesini talep ediyorum. Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.	Seçiminizi yazı ile yazınız.
7	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin, Düzeltilmesi, Silinmesi, Yok edilmesi, talebim hakkında yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. (KVKK M.11/1-f)	Seçiminizi yazı ile yazınız.
8	Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsen aleyhime bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz. (KVKK M.11/1-g)	Analiz Sonucu Ortaya Çıkan Veri;
9	Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum. (KVKK M.11/1-ğ) Kanuna aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.)	Kanuna Aykırı İşlenen Veri;

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

• Adresime gönderilmesini istiyorum.
• E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.

• Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname olması gerekmektedir.)

İşbu “Başvuru Formu”, İnternet Sitemiz ile olan ilişkinizi tespit edebilmek, varsa, Şirketimiz tarafındanişlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyebilmek ve ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresiiçerisindecevapverebilmekiçintanzimedilmiştir.

Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önlenmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması ve talebinize ilişkin sağlıklı bir inceleme yapılabilmesi amacıyla Şirketimiz, başvurunuz ile ilgili kimlik ve/veya yetki tespiti veya talebinize ilişkin ek evrak talep etme hakkını saklı tutar. Şirketimize iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da Şirketimize yetkisiz bir başvuru yapılması hâlinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden sorumluluk kabul etmemektedir.

VERİ SAHİBİ BEYANI:

6698 sayılı KVKK uyarınca yapmış olduğum başvurunun, yukarda belirtilen talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu “Veri Sorumlusuna Başvuru Formu”nda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı, Soyadı :

Tarih :

İmza :